نمونه څو پاڼې فورمه

د طبي درملنې لپاره اجازه او رضايت

که تاسو غواړئ د رضایت فارم پی ډی ایف کاپي بیاکتنه وکړئ، تاسو یې دلته موندلی شئ (انګلیسي/Español).

مهرباني وکړئ د هر بیان په تعقیب بکسونو کې خپل ابتدايي ولیکئ ترڅو رضایت څرګند کړي او/یا تفاهم تایید کړي.

لومړۍ برخه عمومي معلومات

د ناروغ په توګه، زه حق لرم چې زما د روغتیا حالت او د فالس کلیسا روغتیا پاملرنې مرکز (FCHC) لخوا چمتو شوي طبي پاملرنې پلان په اړه معلومات ترلاسه کړم.

زه موافق یم چې د ناروغ ښوونکي یا کلینیک سره خبرې وکړم ترڅو زما د روغتیا حالت او طرزالعملونه او درملنې د فالس چرچ روغتیا پاملرنې مرکز (FCHC) زما د پاملرنې لپاره پلانونه بیاکتنه وکړي، او همدارنګه بدیلونه، ګټې، خطرونه او اړخیزې اغیزې چې ممکن زما سره تړاو ولري. پالن شوی پاملرنه

د امیندوارۍ سره، د غور کولو لپاره درې اختیارونه شتون لري: سقط، اختیار او والدین. د سقط کولو لپاره دوه لارې شتون لري: د درملو سقط (د درملو په کارولو سره) او پروسیژري سقط (د امید په کارولو سره). زه به د دې اختیارونو په اړه د FCHC کارمندانو سره بحث وکړم.

زه ممکن هر وخت زما د غوره شوي طرزالعمل څخه دمخه د لومړي درملو ترلاسه کولو دمخه خپل فکر بدل کړم.

د FCHC طبي کارمندان کولی شي زما د طبي ریکارډ ټولې یا کومې برخې افشا کړي 1) زما په دوامداره پاملرنې یا درملنې کې د مرستې لپاره، 2) لکه څنګه چې د ویرجینیا د روغتیا ریاست لخوا اړتیا لیدل کیږي، د HIPPA سره مطابقت لري او 3) لکه څنګه چې زما د بیمې شرکت لخوا اړتیا وي، که زه FCHC ته اجازه ورکړه چې د خدماتو لپاره بیل کړي. زه کولی شم دا اختیار FCHC ته د لیکلي خبرتیا په ورکولو سره لغوه کړم.

FCHC (د خپل خوندي پلورونکي د پیغام رسولو خدمت له لارې) کولی شي ما سره د SMS متن پیغام له لارې اړیکه ونیسي. په متن کې ممکن د ملاقات یادونه او نور د پاملرنې اړوند پیغامونه شامل وي. ستاسو د تلیفون شمیره به هیڅکله بهر ګوندونو ته نه خپریږي. د ایس ایم ایس د متن پیغامونو څخه د وتلو لپاره زه کولی شم په هر وخت کې د STOP ځواب ورکړم یا FCHC ته لیکلي خبرتیا ورکړم.

دویمه برخه. د طبي پاملرنې معلومات

ما د بدیلونو، ګټو، خطرونو او اړخیزو اغیزو بیاکتنه کړې چې ممکن زما د پالن شوي پاملرنې سره تړاو ولري، د انستیزیا رضايت، د رخصتۍ او تعقیب لارښوونې او د FCHC د ناروغانو پورټل کې موجود ویډیوګانې. زه کولی شم دا معلومات بیا د FCHC ناروغ ښوونکي سره د ټیلی روغتیا له لارې یا په شخصی ډول بیاکتنه وکړم. زه کولی شم زما د طبي پاملرنې په اړه د دې معلوماتو کاپي ترلاسه کړم.

ټول طبي پروسیجرونه پیژندل شوي او نامعلوم خطرونه لري. که زما امیندوارۍ د سقط، سقط، یا د زیږون له لارې پای ته ورسیږي - خطرونه (پیچلتیاوې) که څه هم نادره دي، په شمول د مړینې خطرونه که څه هم خورا نادر دي. د امیندوارۍ پیچلتیاوې، د مړینې په شمول د زیږون له امله د سقط په پرتله د زیږون څخه ډیر دي.

زه به ټول هغه درمل او درمل چې زه یې کاروم د ناروغ ښوونکي یا کلینیک ته افشا کړم. د میتادون، میتامفیتامین، هیرویین، کوکاین او نورو درملو کارول ممکن د درملو او انستیزیا خطرونو څخه ضمني اغیزې زیات کړي.

دریمه برخه. اعالمیه او رضایت

د بدیلونو، ګټو، خطرونو او اړخیزو اغیزو په پام کې نیولو وروسته، زه د سقط خدماتو غوښتنه کوم.

که زه وړ یم، زه غوښتنه کوم چې:

د استقامت طرزالعمل سقط (بیدار) د محلي انستیکیا سره چې د جواز لرونکي ډاکټر لخوا اداره کیږي
د استقامت طرزالعمل سقط (سوی) د انتاني (IV) مسکن درمل سره چې د جواز لرونکي انستیزیا کلینیک لخوا اداره کیږي
د درملو سقط د mifepristone/misoprostol سره د جواز لرونکي ډاکټر لخوا توزیع شوی

نور یا مختلف شرایط چې اضافي یا مختلف پروسیجرونو یا ازموینو ته اړتیا لري د پلان شوي پلان په پرتله ممکن د پروسې په جریان کې کشف شي. زه پوهیږم، هرکله چې ممکنه وي، دا موندنې به زما سره خبرې وکړي. زه د دې خدماتو چمتو کولو سره موافق یم چې زما روغتیا ډاډمن کړم.

درمل ورکول کیدی شي چې زما امیندوارۍ په خوندي ډول سقط شي. درمل به د ادارې څخه دمخه وپیژندل شي او تشریح شي.

الټراساؤنډ: یو الټراساؤنډ ترسره کیدی شي ترڅو ډاډ ترلاسه شي چې امیندوارۍ په رحم کې ده (اکټوپیک نه) او د امیندوارۍ عمر تاییدوي. دا الټراساؤنډ نه مشخص کوي چې ایا امیندوارۍ صحي ده او نه جنسیت. زه کولی شم مشوره ورکړم که امیندوارۍ واحد یا څو وي.

زه غواړم پوه شم چې ایا زما حمل څو دی.

نه
هو

د درد کنټرول: سیمه ایز انستیکیا (لیډوکاین) یا IV سیډیشن (پروپوفول) د عصبي سقط پرمهال د درد کمولو لپاره شتون لري. د IV اسیدیشن خطرونه نادر دي او د FCHC انستیزیا کلینیک لخوا به بیاکتنه وشي. زه به موټر نه چلوم، ماشین کار نه کوم او یا به د سهار تر سهاره پورې مهمې پریکړې وکړم د IV مسکن درمل ترلاسه کړم.

زه به ټول هغه درمل او درمل چې زه یې کاروم د ناروغ ښوونکي یا کلینیک ته افشا کړم. د میتادون، میتامفیتامین، هیرویین، کوکاین او نورو درملو کارول ممکن د درملو او انستیزیا خطرونو څخه ضمني اغیزې زیات کړي.

لابراتوار: زه د اړینو ازموینو سره موافق یم چې ممکن د Rh ټایپ کولو کې شامل وي.

زه د Rh معافیتي ګلوبولین (Rhogam) ادارې سره موافق یم که زما د وینې ډول Rh منفي وي، یا زه کولی شم د انکار کولو فورمه لاسلیک کړم. زه پوهیږم چې د روګام لپاره یو تور دی.

د دودیز او معمول طبي تمرین سره سم FCHC به د پروسې په جریان کې لرې شوي نسجونه تصفیه او/یا معاینه کړي.

د FCHC طبي رییس ډینیل نونان MD او/یا د FCHC نور کلینیکان او طبي معاونین کولی شي زما غوښتل شوي طبي پاملرنې، درملنې او پروسیجرونه چمتو کړي. FCHC یو ښوونیز مرکز دی، نو زه پوهیږم چې طبي اوسیدونکي، طبي زده کونکي، کلینیکي بهرنیان او/یا دوولس به د FCHC کلینیکي لارښوونې او نظارت لاندې زما په پاملرنې کې برخه واخلي او/یا برخه واخلي.

زه کولی شم په هر وخت کې زما رضایت بیرته واخلم مخکې له دې چې زما غوره شوي طرزالعمل دمخه لومړی درمل ترلاسه کړم.

زه به FCHC ته په 703-532-2500 (د ورځې شمیره) د بې ځوابه پوښتنو، اندیښنو یا که زه طبي ستونزه لرم، یا د عاجل طبي مسلو لپاره د ساعت وروسته تلیفون شمیره (410-631-1600) ته زنګ ووهم.

که زه په بل ځای کې د بیړنۍ درملنې یا دوامدار پاملرنې غوښتنه وکړم، زه پوهیږم چې لګښت یا فیس ممکن زما مسؤلیت وي (که د بیمې پوښښ نه وي).

هیڅ جواز لرونکی کلینیک د طبي پاملرنې یا سقط پای پایلو په اړه کومه ژمنه یا تضمین نه لري یا کولی شي.

زه کافي معلومات لرم چې طبي درملنې او پاملرنې ته زما باخبر رضایت ورکړم. زما ټولې پوښتنې زما د رضایت لپاره ځواب شوې.

په هر خالي ځای کې زما ابتدايي ښیي چې ما لوستلي دي (یا ما لوستلي دي)، زه پوهیږم، او زه د هر بیان سره موافق یم.

زما لاسلیک ښیي چې زه رضایت لرم او FCHC ته اجازه ورکوم چې د پاملرنې، پروسیجرونو او درملنې چمتو کولو لپاره چې غوښتل شوي یا پورته اشاره شوي.